내년 1월부터 외래진료 연 300회 넘으면 본인부담 90%…CT·MRI 중복검사도 차단
2026.09.09 기준 | 보건복지부 국민건강보험법 시행령 개정 핵심 정리
Q. 내년부터 외래진료 본인부담이 어떻게 바뀌나요?
2027년 1월 1일부터 연간 외래진료 횟수가 300회를 초과하면, 301회째 진료부터 본인부담률 90%가 적용됩니다.
기존에는 연 365회 초과 시에만 90%가 적용됐는데, 기준이 300회로 강화된 것입니다. 일주일에 약 6회 정도 병원을 찾는 수준입니다.
우리나라는 2024년 기준 국민 1인당 연간 외래진료 횟수가 17.9회로, OECD 평균(6.6회)의 약 2.7배에 달합니다. 과도한 이용을 줄여 환자 안전과 건강보험 재정 지속가능성을 높이려는 조치입니다.
Q. 예외 대상은 누구인가요?
다음 환자는 300회를 넘어도 본인부담률 90%가 적용되지 않습니다.
- 아동
- 임산부
- 산정특례 대상 중 중증장애인
- 중증·희귀·중증난치질환으로 해당 질환 치료를 받는 환자
이 기준에 해당하지 않더라도 국민건강보험공단 과다의료이용심의위원회에서 의학적 필요성을 심의해 예외를 인정받을 수 있습니다.
Q. 실제 얼마나 많은 사람이 해당되나요?
2025년 외래진료 이용자 약 4,840만 명 중 연간 300회를 초과한 사람은 7,765명이었습니다. 이들의 연평균 외래진료 횟수는 약 344.7회였고, 최대 1,775회를 이용한 사례도 확인됐습니다.
정부는 필요한 진료는 보장하면서 반복·중복 진료를 줄이겠다는 입장입니다.
Q. CT·MRI 중복 검사도 막을 수 있나요?
2026년 12월 24일부터 ‘요양급여내역 확인시스템’이 도입됩니다. 의료기관에서 환자의 CT·MRI 이용 내역을 진료·처방 시점에 바로 확인할 수 있게 됩니다.
여러 병원을 이용하는 환자의 동일·유사 검사 반복을 줄여 환자 안전 위험을 낮추는 것이 목표입니다. 시스템 운영은 건강보험심사평가원에 위탁되며, 전자의무기록(EMR)과 연계해 의료기관 행정 부담도 최소화합니다. CT·MRI를 시작으로 이후 다른 항목으로 단계적으로 확대될 예정입니다.
Q. 추가 보험료 분할납부 기준도 완화되나요?
2026년 10월 1일부터 직장가입자의 연말정산 추가 보험료 분할납부 신청 기준이 완화됩니다.
기존에는 추가 보험료가 1개월분 보수월액보험료 본인부담분 이상이어야만 최대 12회 분할납부가 가능했습니다. 앞으로는 보수월액보험료 하한액 이상이면 신청할 수 있습니다. 2026년 기준으로는 추가 보험료가 1만 80원 이상이면 가능합니다.
Q. 사업장 보수총액 통보 기한은?
사업장이 건강보험료 연말정산에 필요한 보수총액을 공단에 통보하는 기한이 매년 3월 10일에서 3월 31일로 연장됩니다. 국세청 자료를 먼저 반영한 뒤 사업장이 보완할 수 있어 신고 부담이 줄어듭니다. 4월 보험료 정산 일정은 그대로 유지됩니다.
Q. 급여·비급여 관리도 바뀌나요?
이미 고시된 의료행위·치료재료라도 안전성·유효성, 경제성, 급여 적정성이 달라지면 보건복지부장관이 직권으로 재검토·조정할 수 있도록 사유가 명확히 규정됩니다. 또한 약사법에 따라 품목허가·신고된 약제 중 요양급여 대상이 아닌 것은 비급여라는 점도 법령에 명확히 했습니다.
한눈에 보는 시행 일정
- 2026년 10월 1일 : 추가 보험료 분할납부 기준 완화
- 2026년 12월 24일 : CT·MRI 요양급여내역 확인시스템 시작
- 2027년 1월 1일 : 외래진료 연 300회 초과 시 본인부담 90% 적용
- 사업장 보수총액 통보 기한 연장 및 급여·비급여 직권 조정 : 공포일부터
정리하면
이번 개정은 ‘필요한 진료는 보장하고, 불필요한 반복·과다 이용은 줄이자’는 취지입니다. 극단적인 의료쇼핑을 억제하면서도 아동·임산부·중증환자 등 꼭 필요한 경우는 예외로 보호합니다. CT·MRI 이력 확인 시스템으로 중복 검사 위험도 낮추고, 보험료 분할납부·사업장 신고 부담도 함께 완화했습니다.
복지부는 개정사항별 시행시기가 다른 만큼 가입자와 의료기관이 충분히 알 수 있도록 사전 안내를 강화할 계획입니다. 본인의 연간 외래진료 횟수를 미리 확인하고, 불가피한 경우는 심의위원회를 통해 예외를 신청하는 방법을 알아두는 것이 좋습니다.
출처: 보건복지부 보도자료(2026.09.08), 대한민국 정책브리핑, SBS·한경·연합뉴스 등 국내 보도 종합
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